Artículo publicado en el Boletín FSHD-Spain nº 6 páginas 10-17 (marzo 2020). Antonio Vaquero MD PhD.

La distrofia muscular facioescapulohumeral (FSHD por sus siglas en inglés) no solo afecta a los músculos esqueléticos, también puede manifestarse en otros órganos del cuerpo, es lo que se denominan manifestaciones extra musculares de FSHD.

Las alteraciones musculares de la distrofia muscular facioescapulohumeral (FSHD) son bien conocidas. La afectación muscular en FSHD tiene un patrón de progresión característico, frecuentemente asimétrica. La debilidad muscular comienza en los músculos de la cara y la cintura escapular, progresa hacia la parte superior de los brazos y más tarde puede afectar a los antebrazos. En algunos pacientes, con el progreso de la enfermedad, puede extenderse a los músculos del tronco y de las extremidades inferiores.

Las manifestaciones extra musculares más frecuentes en FSHD son el dolor y la fatiga. Hay otras manifestaciones poco frecuentes que afectan al corazón, aparato respiratorio, ojos, oídos, o que alteran la calidad del sueño y la salud ósea.

Algunas de estas manifestaciones no musculares son poco frecuentes, pero deben ser conocidas para poder prevenirlas y tratarlas adecuadamente. Este es el motivo del artículo.

A continuación, describiremos las manifestaciones no musculares de FSHD con recomendaciones para el manejo clínico extraídas del Taller de expertos mundiales en FSHD celebrado en Sídney, Australia, el 21 de septiembre de 2015 (Tawil et al. Workshop FSHD Sídney), de la Guía para FSHD de la Academia Americana de Neurología (Tawil et al.) y de los artículos de revisión clínica referenciados en la bibliografía.

1. – Dolor
   El dolor musculoesquelético es una manifestación frecuente de FSHD. Lo presentan entre el 77% y el 88% de la población FSHD estudiada. Es referido como dolor agudo o crónico que ocurre diariamente. El dolor se localiza habitualmente alrededor de las articulaciones donde mayor es la debilidad muscular: hombros, parte superior e inferior de la espalda y rodillas. El dolor puede atribuirse a causas diferentes según la etapa de la enfermedad. El dolor muscular relacionado a fenómenos inflamatorios, es más frecuente en las etapas iniciales de la enfermedad y el dolor mecánico asociado a la debilidad muscular, en etapas más tardías. El dolor puede provocar cambios en las condiciones psicológicas e influye negativamente en la calidad de vida de las personas con FSHD.Recomendaciones para el dolor: los médicos que atienden a pacientes con FSHD deberán preguntar regularmente sobre el dolor. Pueden remitir al paciente a fisioterapia como un primer paso útil para tratarlo. Si es necesario, deben prescribir medicamentos analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos para el dolor agudo y antidepresivos o antiepilépticos para el dolor crónico. Un régimen de ejercicio adecuado e individualizado para cada persona, supervisado por médico rehabilitador o fisioterapeuta, puede mejorar el dolor.
2. – Fatiga crónica
   La fatiga crónica es un hallazgo común en pacientes con FSHD. Se ha informado que la fatiga crónica severa la presentan el 61% de las personas con FSHD. La fatiga crónica es un problema clínico que, junto con el dolor y la limitación en la inmovilidad, determinan la pérdida de participación social en personas con FSHD.
   Recomendaciones para la fatiga: el ejercicio aeróbico moderado adaptado a las posibilidades individuales y la terapia cognitivo conductual reducen la fatiga y mejorar la condición física en pacientes con FSHD. Reducir la inactividad física es un objetivo esencial para optimizar la fatiga en pacientes con FSHD.
3. – Corazón
   A diferencia de otras distrofias musculares, la función cardíaca generalmente no está alterada en la FSHD. Se ha informado de alteraciones leves de la conducción cardiaca. La manifestación cardiaca más frecuentes en FSHD es el bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His que es observado en el 33% de los pacientes. Habitualmente esta es una alteración leve reflejada en el electrocardiograma (ECG) que no produce síntomas clínicos. Las arritmias supraventriculares se presentan entre el 5% y el 10% de los pacientes, en gran parte estas arritmias son asintomáticas. En algunas ocasiones, las arritmias pueden provocar síntomas cardiacos como palpitaciones, disnea (dificultad para respirar con sensación de falta de aire) o dolor en el pecho. La enfermedad del corazón conocida como miocardiopatía (miocardiopatía hipertrófica o dilatada), cardiomegalia, insuficiencia cardíaca, etc. a diferencia de otras distrofias musculares, no es una característica de la FSHD; no obstante, se ha descrito algún caso aislado.
   Recomendaciones para las alteraciones cardiacas: Actualmente el electrocardiograma (ECG) es una prueba que no se recomienda hacer de rutina en las personas con FSHD que no tengan signos o síntomas claros de sintomatología cardiaca. Se recomienda realizar ECG a aquellos pacientes en riesgo o que presenten síntomas cardiacos. Si hay signos o síntomas evidentes de alteración cardíaca como palpitaciones, disnea (dificultad para respirar con sensación de falta de aire) o dolor en el pecho, se debe remitir al cardiólogo para una evaluación cardíaca. La evaluación por un cardiólogo no es necesaria en pacientes FSHD que no presenten clínica cardiaca.
4. – Aparato respiratorio
   La insuficiencia respiratoria provocada por la debilidad de los músculos torácicos, se observa entre el 10% y el 13% de los pacientes con FSHD, esta cifra se eleva al 33% en las personas que han perdido la autonomía para caminar. En casos aislados FSHD puede cursar con debilidad del músculo diafragma que conduce a una insuficiencia respiratoria grave. Un estudio holandés sugiere que aproximadamente el 1% de la población con FSHD requiere ventilación mecánica. Un amplio registro de pacientes FSHD realizado en Estados Unidos mostró que el 8% necesitaban asistencia ventilatoria no invasiva. Las complicaciones respiratorias son más comunes en las formas de inicio infantil o en pacientes con manifestaciones graves de la enfermedad, especialmente aquellos con debilidad significativa de los músculos torácicos, de la cintura pélvica o en personas que utilizan permanentemente silla de ruedas. Los pacientes FSHD pueden tener una insuficiencia respiratoria compensada, sin la presencia de signos durante un período prolongado y solo experimentar síntomas de insuficiencia respiratoria durante el sueño o cuando se asocia un factor estresante añadido como una infección. Las pruebas de función respiratoria revelan que se manifiesta como una enfermedad pulmonar restrictiva.
   Recomendaciones aparato respiratorio: los pacientes FSHD deben ser evaluados de su función respiratoria en el momento del diagnóstico FSHD y antes de cualquier sedación anestésica. Los pacientes FSHD graves, con importante debilidad muscular, con severas deformidades de la columna vertebral (cifoescoliosis) o dependientes de silla de ruedas, deben tener un seguimiento especial e individualizado de su función respiratoria. El estudio de la función pulmonar inicial debe ser un punto de referencia. Se sugiere una evaluación respiratoria anual si el estudio inicial de la función pulmonar está alterado o cuando el cuadro clínico lo justifique, de lo contrario puede no ser necesario. La mayoría de las crisis respiratorias en FSHD se precipitan por una infección del tracto respiratorio, por tanto, se recomiendan las vacunas contra el neumococo y la gripe en este tipo de pacientes. Si se desarrolla una infección del tracto respiratorio, debe realizarse una pronta revisión e intervención médica. Si la debilidad muscular progresa y la función pulmonar empeora, es posible que sea necesario un apoyo respiratorio con asistencia ventilatoria no invasiva.
5. Trastornos del sueño
   FSHD asocia trastornos respiratorios durante el sueño. Puede presentarse como apnea obstructiva del sueño (síndrome de apnea-hipopnea del sueño) o hipoventilación nocturna con hipercapnia. Estas alteraciones del sueño se observan con más frecuencia en los casos de FSHD clínicamente más graves. Un reciente estudio (Runte et al.) mostró que de los pacientes FSHD con quejas relacionadas con el sueño, el 55% presentaban apnea obstructiva del sueño y el 26% hipoventilación nocturna. Los síntomas derivados del trastorno del sueño son: somnolencia diurna, fatiga crónica y dolores de cabeza matutinos.
   Recomendaciones para el trastorno del sueño: las personas con FSHD que presentan síntomas de sueño alterado como apnea nocturna (pausas breves de respiración durante el sueño), somnolencia diurna o cansancio extremo durante el día, deben ser derivados a una consulta de neumología o a una unidad del sueño. En estos casos debe considerarse un estudio poligráfico del sueño nocturno, que incluya mediciones de oximetría, saturación de oxígeno arterial (PO2) y medición transcutánea de dióxido de carbono (CO2) durante el sueño. Si el estudio de sueño estuviera alterado, se debe valorar el tratamiento con un aparato de ayuda a la respiración nocturna de bipresión positiva (BiPAP) que mejore la calidad de vida d de estas personas.
6. – Ojos
   • Retina
     FSHD tipo 1 (FSHD1) puede asociar enfermedad vascular de la retina. Hasta la fecha no se ha descrito en pacientes con FSHD tipo 2. La visión generalmente no se ve afectada. Es característico la tortuosidad de los vasos retinianos periféricos con telangiectasias y microaneurismas, que en muy pocos casos evoluciona a retinopatía exudativa bilateral. Se estima que el 25% de las personas FSHD1 tienen alteraciones vasculares retinianas asintomáticas y tan solo en el 0.6% la vasculopatía retiniana es grave con discapacidad visual similar a la enfermedad de Coats. A diferencia de la enfermedad de Coats que típicamente es unilateral y que ocurre más frecuentemente en los varones, la retinopatía de la FSHD suele ser bilateral y afectar tanto a hombres como a mujeres, si bien, las formas más graves de retinopatía ocurren con mayor frecuencia en las mujeres. La retinopatía grave en FSHD se asocia con el inicio temprano de la enfermedad (FSHD infantil) y a FSHD con grandes deleciones (mayor pérdida de ADN) con un tamaño del fragmento EcoRI de la región D4Z4 del cromosoma 4 menor de15 kilobases (kb).
     Recomendaciones retina: los neurólogos que atienden las formas infantiles de FSHD y a pacientes con grandes deleciones, se les recomienda que remitan a estos pacientes a una consulta de oftalmología. El oftalmólogo una vez examinado la retina y confirmada la presencia de la enfermedad vascular retiniana, determinará el tratamiento específico adecuado y la frecuencia de seguimiento oftalmológico del paciente. Es probable que las personas con FSHD1 de inicio temprano y aquellas con mayores deleciones (fragmentos EcoRI menores a 15 kb) necesiten un seguimiento oftalmológico para detectar complicaciones retinianas; en el resto de adultos FSHD1 solo deben ser remitidos al oftalmólogo si tienen síntomas visuales.
   • Córnea
     La debilidad de los parpados (músculo orbicular del ojo) impide a algunos pacientes FSHD cerrar completamente los ojos durante el sueño. Dormir con los ojos entreabiertos puede provocar sequedad ocular e inflamación de la córnea (queratitis o conjuntivitis).
     Recomendaciones córnea: para prevenir la sequedad ocular se recomienda utilizar lágrimas artificiales o geles oftalmológicos lubricantes. En casos graves, puede ser necesario la oclusión palpebral con cinta adhesiva (esparadrapo de papel) durante el sueño. En caso de queratitis se recomienda una consulta con el oftalmólogo.
7. Oido
   Las personas con FSHD pueden presentar pérdida de audición bilateral (hipoacusia). Se estima que el 16% de los pacientes con FSHD tienen alteración de las pruebas de audiometría con pérdida auditiva de las frecuencias altas (tonos agudos). Esta cifra se eleva hasta el 32% en FSHD con mayores deleciones (fragmentos EcoRI menores a 20 kb). La hipoacusia grave se asocia casi exclusivamente a las formas infantiles de FSHD. En los niños, la pérdida auditiva puede condicionar un retraso en el habla y en el aprendizaje.
   Recomendaciones audición: los niños con FSHD, incluidos los bebés, deben ser examinados para detectar la posible pérdida de audición en el momento del diagnóstico de FSHD. Es importante realizar las pruebas auditivas en niños con FSHD en el momento del diagnóstico, para prevenir la discapacidad del habla y del aprendizaje secundarios a la pérdida auditiva. Posteriormente se recomienda revisiones auditivas anuales hasta que el niño comience la escuela. Los niños mayores y los adultos, solo deben ser evaluados si refieren pérdida auditiva. A los pacientes con pérdida auditiva significativa se les recomienda utilizar sistemas de amplificación auditiva tipo audífonos.
8. Salud osea
   Se han realizado varios estudios sobre la salud ósea en FSHD. Se ha informado, que algunos pacientes con FSHD tienen reducción de los niveles de la vitamina D y disminución de la densidad mineral ósea (DMO). Un reciente estudio con 94 pacientes FSHD (Chagarlamudi et al.) observó una considerable variabilidad de la salud ósea en la población con FSHD. Aproximadamente el 30% de los participantes tenían niveles anormalmente bajos de vitamina D y en el 11% la densidad mineral ósea media de todo el cuerpo se encontraba reducida. Esta reducción de la DMO se asoció con los niveles bajos de vitamina D y a una mayor gravedad de la enfermedad (pacientes con mayor debilidad o dependientes de silla de ruedas). El 11% con DMO reducida tenían una mayor prevalencia de fracturas traumáticas. Sin embargo, la prevalencia de fracturas entre los pacientes FSHD que tenían una densidad mineral ósea normal, fue similar a la de adultos sanos de igual rango de sexo y edad. Existe un mayor riesgo potencial de osteoporosis en pacientes FSHD dependientes de silla de ruedas.
   Recomendaciones para la salud ósea: Se debe medir el nivel de vitamina D sistemáticamente en todos los pacientes con FSHD. Los autores del trabajo sugirieren que se debe realizar exploraciones DEXA para medición de la DMO a pacientes FSHD susceptibles de tenerla disminuida (pacientes con niveles bajos de vitamina D o que hayan perdido la autonomía para caminar). Esto ayudará a los médicos a desarrollar planes de tratamiento efectivos para prevenir fracturas y promover la salud ósea de estos pacientes. En caso de osteoporosis se deben seguir las recomendaciones habituales para su prevención y tratamiento. Solo se debe dar suplementos de vitamina D a aquellos pacientes que tengan los niveles bajos.
9. Deformidades de la comumna vertebral
   En FSHD la debilidad muscular paraespinal, puede causar deformidades de la columna vertebral con lordosis lumbar exagerada (hiperlordosis), escoliosis o cifosis intensa que excepcionalmente puede llegar a la camptocormia (síndrome de la columna doblada). Estas deformidades pueden ser la causa directa de alteraciones posturales y del movimiento. En estos casos se debe seguir las recomendaciones de los profesionales que tratan esta patología, traumatólogos, rehabilitadores y fisioterapeutas.
10. Pectus excavatum
    El pectus excavatum (hundimiento del esternón en el tórax) ocurre en el 5% de pacientes con FSHD, una prevalencia muy superior a la esperable en la población general que solo lo presenta en menos del 0,1%. El pectus excavatum en pacientes FSHD raramente produce síntomas. En casos graves puede provocar síntomas cardiacos o respiratorios por compresión de la cavidad torácica. En estos casos puede corregirse quirúrgicamente.
11. Manifestaiones extra musculares infrecuentes
    Solo en las formas tempranas de la enfermedad (FSHD infantil) se han descrito casos poco frecuentes de epilepsia, discapacidad cognitiva y comorbilidades del desarrollo (Goselink et al.).

Bibliografía

– Chagarlamudi H, Corbett A, Stoll M et al. Bone health in facioscapulohumeral muscular dystrophy: A cross‐sectional study. Muscle & nerve. 2017; 56(6): 1108-1113. https://doi.org/10.1002/mus.25619

– Goselink RJM, Voermans NC, Okkersen K et al. Early onset facioscapulohumeral dystrophy–a systematic review using individual patient data. Neuromuscular Disord. 2017; 27(12): 1077-1083. https://doi.org/10.1016/j.nmd.2017.09.007

– Huml RA, Uspenskaya-Cadoz O, Dawson J, Slifer Z. Updating the clinical picture of facioscapulohumeral muscular dystrophy: Ramifications for drug development with potential solutions. Ther Innov Regul Sci. 2019; 1-7. https://doi.org/10.1177/2168479018820313

– Lim, KRQ, Nguyen Q and Yokota, T. DUX4 Signalling in the pathogenesis of
facioscapulohumeral muscular dystrophy. Int. J. Mol. Sci. 2020; 21: 729. https://doi.org/10.3390/ijms21030729 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7037115/

– Lu J, Yao Z, Yang Y et al. Management strategies in facioscapulohumeral muscular dystrophy. Intractable & rare diseases research. 2019; 8(1): 9-13. https://doi.org/10.5582/irdr.2019.01016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6409109/

– Preston MK, Tawil R and Wang LH. Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy. 1999 Mar 8 [Updated 2020 Feb 6]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1443/

– Runte M, Spiesshoefer J, Heidbreder A et al. Sleep-related breathing disorders in facioscapulohumeral dystrophy. Sleep and Breathing. 2019; 23(3): 899-906. https://doi.org/10.1007/s11325-019-01843-1

– Statland JM and Tawil R. Facioscapulohumeral muscular dystrophy. Continuum (Minneap Minn). 2016; 22(6):1916–1931. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5898965/

– Tawil R, Kissel JT, Heatwole C et al. Evidence-based guideline summary: Evaluation, diagnosis, and management of facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neurology. 2015; 85 (4): 357-364. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000001783 https://www.neuromuskularni-sekce.cz/res/file/FSHD_EBM.pdf

– Tawil R, Mah JK, Baker S et al. Clinical practice considerations in facioscapulohumeral muscular dystrophy Sydney, Australia, 21 September 2015. Neuromuscular disorders: NMD. 2016; 26(7): 462-471. https://doi.org/10.1016/j.nmd.2016.03.007

– Wagner KR. Facioscapulohumeral muscular dystrophies. Continuum (Minneap Minn). 2019; 25 (6): 1662-1681. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000801
– Wang LH and Tawil, R. Facioscapulohumeral dystrophy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016; 16(7): 66. https://doi.org/10.1007/s11910-016-0667-0

Autor: Dr. Antonio Vaquero, PhD.
Médico Especialista en Neurología y Medicina del Trabajo
Miembro del Grupo Sanitario FSHD SPAIN – 20 Abril 2021